Epidermólisis bullosa

Si queremos conseguir una mejor cicatrización de las heridas, necesitamos eliminar los obstáculos que la impiden, favoreciendo el proceso de cicatrización natural. Se plantea el concepto “TIME” como un esquema ordenado que nos puede orientar en el abordaje de las heridas crónicas (Figura 3). Este esquema no se debe entender como algo lineal, sino que nos puede servir para valorar qué necesita la herida en cada momento y adaptarnos a sus necesidades en la toma de decisiones del día a día. Estos principios de tratamiento de la herida son aplicables a las heridas de los pacientes con EB, especialmente las heridas crónicas.

Los componentes principales en el tratamiento de la herida, siguiendo el acrónimo inglés “TIME”, son los siguientes:

•  (T)issue / tejido – Control del tejido no viable. El tejido no viable es tejido no sano que está presente en las heridas y dificulta o impide el proceso natural de cicatrización. Puede ser seco y duro (placa necrótica) o húmedo y blando (tejido esfacelado y/o fibrina), de diferentes tonalidades de color.
  • El lavado es el primer paso para retirar los tejidos de desecho o no viables de la herida (pieles secas, costras, esfacelo o tejido mucoso, etc.). En los casos en los que hay muchos restos que no se pueden retirar con la limpieza, se hace necesario el desbridamiento. Un adecuado control del tejido no viable nos puede ayudar a minimizar la presencia de microorganismos y el riesgo de infección en la herida. 
  • Las heridas con costras son frecuentes en las personas con EB, especialmente en las heridas que se dejan destapadas por estar en localizaciones complejas (por ejemplo: nariz, orejas, etc.). Las costras pueden retrasar la cicatrización y favorecer la infección, por lo que siempre que sea posible se debería intentar retirar con: humectantes como la vaselina (harán que sea más suave y sea más fácil retirar las costras en la próxima cura) e hidrogel o apósitos adecuados para desbridamiento autolítico (este concepto se explicará en un epígrafe posterior). No debemos retirar las costras estirando fuertemente de ellas, sino favorecer que se vayan desprendiendo solas o, en cualquier caso, recortar con tijeras las partes que están desenganchadas de la piel.
  • Algunas heridas tienen esfacelos, que es una capa mucosa, más o menos pegajosa (blanda o dura según su cantidad de agua) y de diferentes colores (habitualmente blanquecina, gris o amarillenta). Los esfacelos son tejidos de desecho que, igual que las costras, perjudican la cicatrización y se deben retirar con técnicas de desbridamiento que veremos más adelante.
• (I)nfection / infección – Control de la inflamación y la infección. La infección debe ser valorada por su equipo de profesionales de referencia y, en caso de precisar algún tratamiento más allá de la limpieza intensa y el desbridamiento, siempre debe ser bajo indicación médica. Asimismo, antes de iniciar tratamientos farmacológicos existen desinfectantes (soluciones de polihexanida, hipoclorito de sodio, etc., que pueden ayudar a reducir la cantidad de microorganismos en las heridas. Puesto que las infecciones pueden estar causadas por diferentes tipos de microorganismos (bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.), el tratamiento puede variar en cada caso. Por tanto, no siempre se precisa antibiótico e incluso en ciertos casos puede ser contraproducente. A veces puede ser necesario realizar un cultivo del exudado de la herida mediante un frotis (se toma una muestra de la herida frotándola con un bastoncillo) para identificar el principal agente que causa la infección. Los principales productos locales antimicrobianos son:
  • Cremas. No se recomienda el uso rutinario de cremas antibióticas, dado que su efecto es limitado por ser a nivel local y existe el riesgo de desarrollar reacciones alérgicas y resistencias a los microbios, de manera que éstos se acostumbran a su efecto y dejan de ser útiles. Asimismo, aplicar cremas puede interferir con el adecuado manejo de la humedad en la herida.
  • Apósitos. Existen apósitos con antimicrobianos como la plata, que, sin ser antibióticos específicos para un tipo concreto de microorganismo, consiguen reducir la carga bacteriana, es decir, el número de microorganismos vivos en la herida. Sin embargo, la plata se debe usar con precaución durante no más de 14 días (nunca en niños menores de 1 mes de vida), por poder producir reacciones adversas. Por otra parte, existen apósitos de malla que retienen los microorganismos y ayudan a eliminarlos, sin ser antimicrobianos per se.
  • Soluciones o geles. Existen soluciones y geles de limpieza desinfectantes o descontaminantes, que ayudan a limpiar en profundidad la herida al mismo tiempo que desinfectan y acaban con los microorganismos. Sin embargo, debemos utilizar aquellas soluciones con desinfectantes aptos para heridas abiertas, porque hay algunos desinfectantes comunes (por ejemplo, la clorhexidina o la povidona yodada) que pueden ser nocivos si se aplican directa y repetidamente sobre las heridas abiertas.
• (M)oisture / humedad – Control del exudado y el desequilibrio en la humedad. Como ya hemos comentado anteriormente, es aconsejable que haya un ambiente húmedo en la herida para favorecer su cicatrización. Sin embargo, debemos controlar la humedad para que su exceso no dañe los bordes y dificulte la curación de la herida. En este punto, se recomienda elegir un apósito que maneje adecuadamente el exudado de la herida, espaciando tanto como sea posible la necesidad de cambios de vendajes y apósitos. Las heridas que son muy exudativas pueden necesitar apósitos súper absorbentes, que siempre deberían usarse por encima de un apósito primario no adhesivo.
• (E)dge / borde - Valoración y estimulación de los bordes de la herida.

Para que la herida pueda evolucionar satisfactoriamente, los bordes no deberían estar engrosados, inflamados ni dañados por la humedad. Un signo de que la herida está evolucionado correctamente es que los bordes están a la misma altura que la base de la herida (no alzados ni deprimidos), permitiendo que se vaya construyendo tejido nuevo desde la periferia de la herida hasta el centro. Se aconseja seguir lo recomendado en el párrafo anterior, así como vigilar adecuadamente la piel de alrededor, asegurarnos de que los apósitos están bien fijados a la herida y no se mueven (porque podrían crear nuevas heridas en los bordes).

Recientemente, se han añadido al acrónimo las letras “R” y “S”. La R hace referencia a las terapias avanzadas de investigación (“Research” en inglés) y la S hace referencia a los aspectos socio-ambientales. Este último componente se refiere a la importancia de valorar el contexto de cada persona que presenta una o varias heridas, de cara a elegir el mejor cuidado en cada momento con una visión global de la persona. Aunque será el profesional de enfermería quien le indique el tipo de cura que necesita cada herida en cada momento. Es importante tener esto en cuenta a la hora de actuar ante cambios imprevistos en el día a día y poder reevaluar continuamente las heridas cuando no se da la cicatrización esperada. Ante cualquier duda, siempre es necesario consultar con la enfermera de referencia.