Epidermólisis bullosa

El diagnóstico de una enfermedad es fundamental para asegurar unos cuidados adecuados al paciente y proporcionarles las mejores opciones terapéuticas posibles. En el caso de la epidermólisis bullosa, donde el debut de la enfermedad acostumbra a ser en el nacimiento, se suele tener un diagnóstico clínico previo a hacer pruebas diagnósticas en un laboratorio. El diagnóstico clínico es aquel que hará el personal médico basándose en los síntomas que presente la persona afectada y el conocimiento que el personal sanitario tengan de esa enfermedad. Seguidamente se harán pruebas diagnósticas en el laboratorio como pueden ser una biopsia o un diagnóstico genético para confirmar el diagnóstico clínico (Figura 7).

Las pruebas diagnósticas son esenciales para determinar el tipo y subtipo de EB y así conocer la causa precisa a nivel genético (ADN) y a nivel de proteína. Para una persona con EB y sus familiares obtener esta información es importante por los siguientes puntos:

• Asesoramiento genético preciso
• Predicción del desarrollo y de la severidad de la enfermedad
• Toma de decisiones informadas
• Cuidado global adecuado
• Acceso a diagnósticos prenatales y preimplantacionales
• Poder beneficiarse de atención médica especializada
• Acceso gratuito a material para realizar las curas (según acuerdo interterritorial en España.
• Participación en ensayos clínicos.

Pruebas diagnósticas

Las principales pruebas que se emplean para el diagnóstico son (Figura 8):

1. Análisis de una biopsia de piel: se usan técnicas para detectar cambios en la localización, estructura o cantidad de proteína afectada debido a la mutación genética.
2. Análisis genético: para identificar las variantes o mutaciones específicas causantes de la enfermedad. Se necesita una muestra de sangre de la persona afectada, de dónde se obtendrá el ADN a estudiar.

Biopsia de piel

Estas pruebas diagnósticas se pueden hacer con dos técnicas distintas: el mapeo por inmunofluorescencia (MIF) o a través de la microscopía electrónica de transmisión (MET). En los dos casos se necesitará una muestra de piel de la persona con EB. Esto se hace mediante la inducción de una ampolla en la piel y la biopsia de este trozo de piel para estudiar en qué plano se genera la ampolla y qué proteínas o estructuras están afectadas. Todo esto dará información preliminar para el diagnóstico de la EB, que se confirmará con el diagnóstico genético y clínico.

El mapeo por inmunofluorescencia (MIF) es la prueba diagnóstica recomendada en una primera instancia ya que es una técnica rápida y que en pocos días puede dar pistas de qué enfermedad padece la persona y, si es EB, de qué tipo se trata. El MIF examina las proteínas de la piel. Las proteínas asociadas a EB pueden ser detectadas por reactivos específicos en el laboratorio. Cuando lo comparamos con una muestra de piel sana, esta técnica nos mostrará la ausencia o reducción de la cantidad de dicha proteína (Figura 9).

La microscopía electrónica de transmisión (MET) ya no se usa de manera estándar para el diagnóstico de la EB, pero puede ser muy útil para confirmar o resolver casos más complejos. Esta técnica examina la estructura de la piel que no se puede ver con microscopios convencionales ya que es capaz de magnificar la imagen 10 millones de veces (Figura 10).

Análisis genético

Para obtener un diagnóstico genético se necesita una muestra de sangre de la persona con EB. En muchos casos también se requiere una muestra de los progenitores, ya que el estudio genético complementario ayudará a confirmar la mutación causante de la enfermedad, así como el tipo de herencia.

El ADN contiene toda la información genética de nuestro cuerpo. Consiste en aproximadamente 25.000 genes, cada uno con su secuencia única que dará lugar a una proteína con una función específica. La secuencia del ADN cuenta de 4 letras (A, T, G, C) que se van repitiendo formando el texto único y particular de cada gen. Cuando hay variaciones en este texto, las consecuencias a nivel de proteína pueden resultar en una enfermedad (Figura 11).

Estas variaciones o mutaciones se pueden encontrar mediante la técnica de secuenciación Sanger (SS), cuando solamente miramos un gen específico, o bien por secuenciación masiva (Next Generation Sequencing o NGS), que es capaz de analizar muchos genes al mismo tiempo. Esta última tecnología ha permitido acortar los tiempos para obtener resultados, pero aun así se requiere de personal científico, bioinformático y médico (genetistas) para poder interpretar los resultados.

Recomendaciones

Si se observan características clínicas y/o los antecedentes familiares sugieren EB, siempre se recomienda hacer pruebas diagnósticas después de que el paciente, progenitores o tutores legales hayan dado su consentimiento informado.

• Como primer paso, es necesaria una evaluación rutinaria estándar para descartar otros trastornos cutáneos hereditarios o adquiridos.
• Idealmente, tanto el análisis genético como la biopsia de piel deben realizarse para permitir la completa caracterización de la EB tanto a nivel genético como proteico. Estos métodos proporcionan información complementaria que permite predecir el curso de la enfermedad.
• Cuando se planifica el diagnóstico de laboratorio de EB, se deben considerar factores como el beneficio para las personas con EB y sus familias, la disponibilidad de diferentes métodos, regulaciones nacionales y económicas. La priorización de estrategias puede acortar el tiempo de diagnóstico y ahorrar recursos, pero requiere de la experiencia de personal científico y médico. Pueden considerarse las siguientes estrategias de priorización para el diagnóstico de la EB:
  • En bebés, el análisis de una muestra de piel debe ser el primer paso diagnóstico porque ofrece resultados rápidos. Al mismo tiempo, las pruebas genéticas deberían realizarse siempre y lo antes posible.
  • El diagnóstico genético puede ser clave para un diagnóstico final en los casos con características clínicas típicas.
  • Los casos complejos o con características clínicas peculiares se recomienda emplear la técnica de secuenciación masiva o NGS para poder abarcar más genes y llegar antes a un diagnóstico.
• Si se detectan variantes (o mutaciones) causantes de la enfermedad mediante pruebas genéticas en una persona con EB, sus progenitores deben ser evaluados para determinar el patrón de herencia. También se recomienda analizar a otros miembros de la familia para permitir el asesoramiento genético.
• Si no se identifica las variantes causantes de la EB, los pasos para obtener el diagnóstico deben ser reevaluados e incluir otras pruebas en el laboratorio.

He recibido el diagnóstico. ¿Y ahora qué?

Una vez se tienen los resultados de las pruebas diagnósticas junto con la observación clínica, se tiene que transmitir la información a la persona con EB o sus familiares. El laboratorio u hospital debería evitar entregar los informes diagnósticos directamente al paciente o familia para evitar malinterpretaciones, ya que los informes son presentados en términos científico-médicos. El personal médico especializado o una visita de asesoramiento genético (con genetistas) deberían ser los que transmitan los resultados a la familia o al paciente. Con el asesoramiento genético y la visita médica se resolverían dudas como:

• Qué es la EB
• Patrón de herencia familiar
• Explicación de los resultados de las pruebas diagnósticas
• Predicción de la severidad de la enfermedad
• Opciones de planificación familiar
• Opciones de diagnóstico prenatal/preimplantacional

El diagnóstico genético en España

Actualmente, el diagnóstico genético en España se puede obtener de manera gratuita a través del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Como procedimiento, desde el hospital donde nace el bebé supuestamente afectado por EB, desde atención primaria, a través de un especialista en dermatología o de una unidad de genética, se podrá solicitar la prueba genética con unos formularios que DEBRA Piel de Mariposa se encargará de facilitar al personal médico que lleve el caso de la persona con EB.

La muestra de sangre se enviará al ISCIII, en Madrid, dónde será procesada y analizada. El resultado será enviado al personal sanitario que haya solicitado la prueba diagnóstica y se concertará una cita con la persona con EB o familiares para informarles del resultado.

Las personas que pueden acceder a un diagnóstico genético para la EB serían:

• Las que tienen una sospecha clínica de padecer EB.
• Los progenitores de las personas con sospecha clínica de EB. El estudio de los progenitores servirá para confirmar las variantes patogénicas y determinar el tipo de herencia. Será imprescindible para poder acceder a diagnóstico prenatal o preimplantacional en el caso que decidieran tener más descendencia.
• La familia de una persona con EB. En este caso, las personas de la familia que quieran saber si son portadoras de la mutación que causa EB a su familiar, tendrán siempre que facilitar el diagnóstico genético del/la familiar afectado/a. Se hará entonces un estudio de portador y se buscará solamente esa mutación concreta.
• Las parejas de personas con EB o de familiares de personas con EB, que quieran tener descendencia. Se les hará un estudio del portador para descartar que posean la misma mutación que su pareja con EB o el/la familiar con EB de su pareja. También será imprescindible aportar el diagnóstico genético de la persona con EB de la familia.

​​​​​​​