Distrofias hereditarias de retina

La enfermedad de Stargardt, es la distrofia macular juvenil más común.  Cursa con una pérdida progresiva de los fotorreceptores en la región macular, lo que provoca una reducción de la visión central. La prevalencia estimada según Orphanet es de 1/8.000 - 1/10.000 casos.

Los síntomas empiezan en la primera o segunda década de vida con una progresión variable  con el tiempo, con reducción de visión central y preservación de la visión periférica. En algunos casos se ha descrito la aparición de los síntomas en la edad adulta o con posterioridad a la séptima década de vida del paciente, debido al deterioro de la mácula asociado en la edad. 

Los síntomas de la enfermedad se caracterizan por una pérdida progresiva de la visión central que causa visión borrosa y, en ocasiones, una dificultad creciente para adaptarse en la oscuridad. La visión periférica suele ser normal. La mayoría de las personas afectadas también tienen problemas de la visión del color. La alteración de los conos es la que ocasiona los problemas relacionados con la visión diurna. Los pacientes se quejan de dificultades en la lectura, a veces manchas ciegas en su visión y, en fases avanzadas alteración de la visión de los colores. A veces los pacientes pueden tener fotofobia.

El curso de la enfermedad así como la gravedad de la pérdida visual es muy variable entre individuos. Es muy raro que un paciente con enfermedad de Stargardt se quede totalmente ciego, aunque algunos pueden llegar a ceguera legal.

El principal gen afectado por la enfermedad es el el gen ABCA4, que codifica el trifosfato de adenosina (ATP), un nucleótido fundamental en la correcta codificación del ADN y que se expresa de forma directa en la configuración de los conos y bastones de la retina. Cuando el ATP no se codifica correctamente se producen defectos en los fotorreceptores y en el epitelio pigmentario de las células de la retina (RPE), en última instancia, causando la muerte celular de dichas células y la pérdida subsiguiente de los fotorreceptores.

Sin embargo, también se han descrito formas con herencia dominante, causadas por mutaciones en el gen STGHD4 o bien en el gen PROM1. Recientemente también se ha asociado a otros genes.

El diagnóstico clínico se basa en exámenes oftalmológicos que consisten en el análisis de la agudeza visual y pruebas de campo visual, oftalmoscopia, electrorretinograma (ERG), angiografía con fluoresceína (FA), fondo de ojo autofluorescencia (FAF), y la tomografía de coherencia óptica (OCT), que revelan anomalías maculares (atrofia progresiva) y manchas en la mácula central, pero también pueden extenderse más allá de las arcadas vasculares. La angiografía con fluoresceína revela la característica coroides oscura en aproximadamente 85% de los pacientes. El diagnóstico se puede confirmar mediante pruebas genéticas del gen ABCA4.

El diagnóstico diferencial incluye distrofia en patrón multifocal simulando STGD1 y la retina y/o distrofias maculares, como la distrofia centro coroidea areolar (CACD), acromatopsia, distrofia de conos y la distrofia varilla cono (CRD).

El diagnóstico prenatal es técnicamente posible pero no se utiliza en la práctica clínica, a excepción de antecedentes familiares confirmados en los que se lleve a cabo consejo genético.

Debido a la alta variabilidad clínica, el pronóstico depende de ciertos parámetros (en particular, edad de inicio y hallazgos electrorretinográficos) que pueden ayudar al clínico a calcular una indicación de la evolución de la enfermedad. La enfermedad de Stargardt puede progresar rápidamente durante unos meses o gradualmente durante varios años que conducen a una disminución severa de la agudeza visual. Por lo general, la visión periférica no se ve afectada, aunque algunos pacientes pueden progresar a un fenotipo de conos y bastones que no afecta a la función de la retina periférica.