Distrofias hereditarias de retina

La ACL representa el 10-18% de los casos de ceguera congénita. Se hereda de forma autosómica recesiva. Se caracteriza por un importante déficit visual desde el nacimiento con pérdida de fotorreceptores (conos y bastones), degeneración de las células ganglionares de la retina y atrofia óptica.

El diagnóstico es principalmente clínico, con hallazgos como:

• Deficiencia visual grave congénita (<20/400), antes de los 6 meses de vida.
• Reacciones pupilares ausentes o muy enlentecidas.
• Fondo de ojo: es característico de esta enfermedad no encontrar lesiones retinianas. Cuando encontramos lesiones éstas son muy variadas, como alteración sutil del epitelio pigmentario de la retina, atenuación de los vasos retinianos, atrofia macular.
• Signo oculo-digital que consiste en frotarse los ojos, es casi patogenómonico (diagnóstico médico) de ACL si aparece en los primeros meses de vida.
• Otros síntomas como nistagmus, fotofobia, catarata, queratocono.

El electrorretinograma escotópico y fotópico estará abolido y los potenciales evocados visuales aparecerán disminuidos o ausentes.

El seguimiento de los pacientes se realiza de forma anual con la realización de refracción bajo cicloplejia, exploración del segmento anterior en busca de cataratas y estudio del fondo de ojo.

Se han descrito mutaciones en 17 genes y de todas ellas, la más frecuente es la producida en el gen GUCY2D  (ACL1) que aparece en el 6%-21% de los casos de ACL. La segunda en frecuencia es la CEP290 (ACL10), algo menos de un 20%, y la tercera, la RPE65 (ACL2), que afecta entre el 3-16% de los casos.

De todas ellas, la mutación RPE65 es la que más se ha estudiado en terapia génica. Este gen codifica para una enzima, una isomerasa retiniana responsable de la regeneración del pigmento visual tras la exposición a la luz. Los defectos en este gen dan lugar a un déficit visual presente desde el nacimiento y a una degeneración progresiva que conduce a la ceguera absoluta por la falta de regeneración del pigmento visual.

En las fases iniciales de la enfermedad, los fotorreceptores permanecen intactos, existiendo un periodo de latencia que precede a la degeneración. Es por ello que la ACL es potencialmente tratable mediante la restauración de la función del RPE65 previa al daño irreversible de los fotorreceptores, cuando está producida por mutaciones en este gen.

Se han realizado ensayos clínicos en humanos, donde se procede a la liberación de gen RPE65 mediante vectores de virus asociados a adenovirus en el espacio subretiniano. Ha demostrado ser un proceso seguro, sin reacciones adversas graves, toxicidad o respuesta inmune al vector. Y se ha comprobado que, tras unos días o semanas de la inyección, se produce una mejoría de la función visual que se mantiene durante el periodo de seguimiento. La función visual se refiere a sensibilidad a la luz, frecuencia del nistagmus y la deambulación alrededor de un obstáculo. Sin embargo, la mejora en agudeza visual es de momento leve.

También se han realizando estudios experimentales en animales en las formas de ACL1 (gen GUCY2D), ACL4 (gen AIPL1) y ACL6 (gen RPGRIP1).